Osteoartróza kolenního kloubu

Bolest kolen je nejčastěji projevem artrózy kolenního kloubu. Toto onemocnění postihuje miliony lidí po celém světě. Ale endoprotéza není vždy nutná! Existují nové účinné způsoby léčby degenerativních procesů kolene, které řeší jak příčiny, tak symptomy. Pro každého pacienta je nejdůležitější znát příčiny a příznaky onemocnění a možnosti jeho léčby.

Odkud pochází bolest kolen?

Degenerativní onemocnění kolena (artróza, degenerativní změny, artróza) je stav chronického zánětu kloubu. Přestože je věk hlavním rizikovým faktorem, onemocnění může bohužel postihnout i lidi ve velmi mladém věku. V důsledku zánětu dochází především k poškození chrupavky, dále vazů, menisku a dalších kloubních struktur. Právě úbytek chrupavkové tkáně však v největší míře rozhoduje o zhoršení rozvoje artrózy. Přirozený tlumič nárazů mezi kostmi, kterým je chrupavka, se oslabuje. Když k tomu dojde, kosti uvnitř kloubu se přiblíží k sobě (ztráta tloušťky chrupavky) a třou se o sebe. Konce nervových vláken, které jsou obnaženy v důsledku ztráty tloušťky chrupavky, jsou podrážděny při každém pohybu. Tření způsobuje bolest, otok (viditelný na ultrazvuku a někdy i pouhým okem), ztuhlost, sníženou pohyblivost a později tvorbu kostních ostruh zvaných osteofyty (viditelné na rentgenu a ultrazvuku). Základem tohoto onemocnění je chronický zánět, který ničí chrupavku. Rozhodující roli při zvládání progresivního onemocnění hraje dovedné zvládnutí zánětu, regenerace chrupavky a péče o biomechanické vlastnosti kloubu (rehabilitace).

Koho postihuje osteoartróza, degenerativní onemocnění kloubů?

Kloubní artróza je nejčastějším typem intraartikulárního zánětu. Ačkoli se onemocnění může objevit i u mladých lidí, riziko se zvyšuje po 45. roce života. Četné studie ukazují, že osteoartróza kolenního kloubu je jednou z nejčastějších. Studie také ukazuje, že ženy jsou náchylnější k artróze.

Příčiny artrózy kolena

Nejčastější příčinou artrózy kolenního kloubu je věk. Téměř každý z nás v určitém věku zažívá určitý stupeň degenerativních změn. Existuje však řada faktorů, které zvyšují riziko významné osteoartrózy, a to i v mladším věku:

• Věk – schopnost regenerace chrupavkové tkáně se s přibývajícím věkem snižuje. Zároveň se zvyšuje počet cyklů kloubu, hromadí se mikropřetížení a někdy i vážná poranění.
• Nadváha – Nadměrná tělesná hmotnost zvyšuje zátěž kolenního kloubu. Každý kilogram navíc zatíží kolena o další 3-4 kg. Abnormální tuková tkáň produkuje látky, které putují krví do kloubu a způsobují poškození.
• Ateroskleróza (špatné prokrvení subchondrální kosti, kostní infarkty)
• Diabetes
• Hormonální poruchy – bylo prokázáno, že snížení tělesné hmotnosti o 5 kg může snížit bolest až o 50 %.
• Dědičný faktor – při vzniku osteoartrózy hrají důležitou roli genetické faktory. Výskyt artrózy nebo revmatického onemocnění u rodičů významně zvyšuje riziko onemocnění u pacienta. Může být zděděna i nesprávná osa („zakřivení“) končetiny, která způsobí přetížení tohoto kolenního kompartmentu a rozvoj degenerativních změn. K tomu dochází v případě valgózní nebo varózní deformity kolena.
• Pohlaví – Ženy starší 55 let onemocní častěji než muži stejného věku. Vliv hormonálních faktorů.
• Zranění a přetížení – Zranění zpravidla závisí na druhu činnosti, kterou člověk vykonává. Lidé, kteří vykonávají práci v kleče, dřepu nebo zvedání těžkých předmětů, mají větší pravděpodobnost vzniku degenerativních změn v důsledku častého a nesprávného zatěžování a tlaku na kloubní plochy.
• Sport – u profesionálních sportovců, zejména ve sportovních disciplínách, jako je fotbal, tenis, basketbal nebo sprint, je zvýšené riziko vzniku artrózy kolenního kloubu. Velkou skupinu našich pacientů tvoří i lidé, kteří rekreačně sportují, ale často velmi intenzivně. Mezi nimi mají běžci nejvíce problémů s koleny (a chodidly). To znamená, že sportovci musí přijmout veškerá opatření, aby se vyhnuli zranění a nadměrnému používání. Mnoho lze dosáhnout relativně jednoduchými prostředky. Je důležité nezapomínat na pravidelné a mírné posilování a protahování. Ve skutečnosti jsou to slabé svaly obklopující koleno, které snižují jeho stabilitu a vedou k rychlejšímu opotřebení chrupavky a degenerativním změnám. Špatně trénované svaly se snadno stahují a dochází k přetížení šlach, úponů (místa připojení ke kostem) a vazů. Biomechanika takto poškozeného kloubu urychluje „opotřebování“ jeho prvků. Je třeba upravit trénink, rekonvalescenci po něm, stravu, někdy doplňky výživy a intraartikulární injekce speciálních léků (kyselina hyaluronová, plazma PRP bohatá na krevní destičky).
• Jiné důvody – Lidé trpící revmatoidní artritidou, která je druhým nejčastějším typem zánětu kloubů, mají vyšší pravděpodobnost vzniku osteoartrózy. Tito pacienti vyžadují především správnou léčbu základního onemocnění revmatologem a také komplexní multiortopedické výkony. Navíc lidé s určitými metabolickými poruchami (jako jsou ty, které jsou způsobeny nadbytkem železa nebo růstového hormonu) nebo poruchami pojivové tkáně (jako je konstituční hypermobilita kloubů) jsou také vystaveni zvýšenému riziku osteoartrózy. Krev uvnitř kloubu velmi poškozuje chrupavku, takže hemofilie může vést k vážnému poškození a nutnosti kloubní náhrady.

Když konzervativní léčba nepřináší výsledky, je indikována operace náhrady kloubu umělou endoprotézou kolena (také nazývaná aloplastika).

Příznaky artrózy kolenního kloubu

Toto onemocnění postupuje různě v závislosti na závažnosti, věku, fyzické aktivitě a dalších predispozicích, ale zdaleka nejčastějšími příznaky jsou:

• bolest v kolenním kloubu, která se zvyšuje s aktivitou a snižuje se v klidu. Je způsobena otevřením volných nervových zakončení subchondrální kosti poškozené chrupavky
• otok kolena
• pocit tepla v kloubu
• ztuhlost v koleni, zejména ráno nebo po dlouhé době nehybnosti, například po sezení v kanceláři nebo sledování televize
• snížení rozsahu pohybu kolenního kloubu (angl. ROM. - Range of Motion), které znesnadňuje např. vstávání ze židle nebo vystupování z auta. Potíže při chůzi po schodech a později i při chůzi.
• vrzání, křupání nebo praskání v koleni, zejména v důsledku náhlého pohybu kolenního kloubu
• mnoho lidí také říká, že změny počasí ovlivňují míru bolesti a funkci kloubů.

Jak lze diagnostikovat artrózu kolena?

Diagnostika artrózy kolenního kloubu se opírá především o popis anamnézy pacienta, přesný popis aktuálních příznaků a ortopedické vyšetření. Při rozhovoru s lékařem byste měli věnovat pozornost tomu, co ke zvýšené bolesti vede a co ji zmírňuje. Měli byste také zjistit, zda někdo v rodině dříve netrpěl artrózou nebo revmatoidními chorobami.

Váš ortopedický chirurg může doporučit další testy, včetně:

• rentgenový snímek, který ukazuje závažnost kostních lézí, včetně: zúžení kloubní štěrbiny, osteofytů (kostní ostruhy), subchondrální sklerózy, zostření interkondylární eminence, abnormální osy končetiny.
• Ultrazvuk - klikněte zde a dozvíte se více.
• MPT - magnetická rezonance - provádí se nejčastěji, když rentgen a ultrazvuk neukáže jasnou příčinu bolesti v kloubu.
• Krevní test - k odstranění dalších příčin nemocí, jako jsou revmatoidní onemocnění, lymská borelióza (borelióza) atd.

Metody léčby artrózy kolenního kloubu

Rozvoj ortopedie v posledních letech otevřel nové možnosti pro mimořádně efektivní léčbu artrózy kolenního kloubu. Pomocí moderních metod a léčby růstovými faktory (GPS = PRP, Platelets Rich Plasma) je stále více možné oddálit či dokonce zrušit stadium substituční operace (náhrada kolenního kloubu). Tyto metody využívají přirozenou schopnost těla inhibovat osteoartrózu a posilovat kloubní chrupavku.

Nejdůležitějšími cíli léčby osteoartrózy kolenního kloubu jsou úleva od bolesti a obnovení rozsahu pohybu spolu s mobilitou. Plán léčby musí být zvolen individuálně. Kromě toho léčba obvykle obsahuje kombinaci kroků popsaných níže.

Konzervativní léčba (nechirurgická)

• Ztráta tělesné hmotnosti. Zhubnout i pár kilo může výrazně snížit bolest kolene.
• Cvičení. Posilování a protahování svalů kolem kolena poskytuje větší stabilitu, správnou biomechaniku a snižuje bolest.
• Analgetika a protizánětlivé léky. Na trhu je mnoho léků, které pomáhají snižovat bolest a zánět (tzv. NSAID – nesteroidní protizánětlivé léky). Ale mějte na paměti: Bez porady s lékařem nemůžete užívat léky proti bolesti déle než 10 dní. Jejich delší užívání zvyšuje pravděpodobnost nežádoucích účinků. Nejdůležitější z nich jsou:
• krvácení z horní části trávicího traktu (žaludek a duodenum) – zejména v USA, kde je dostupnost NSA vysoká a dostupnost lékaře mnohem menší a krvácení se stává častou příčinou úmrtí,
• peptický vřed žaludku a dvanáctníku (destrukce žaludeční sliznice kyselinou chlorovodíkovou obsaženou v žaludeční šťávě),
• gastritida žaludku a dvanáctníku,
• snížená srážlivost krve (možné krvácení),
• selhání ledvin,
• destrukce kostní dřeně.

To je důvod, proč je tak důležité používat jiné metody, které nezpůsobují systémové vedlejší účinky.

• Kortikosteroidní injekce, nazývané steroidní blokády kolena. Steroidy jsou silné protizánětlivé léky a zmírňují bolest. Bohužel mají velmi negativní účinky systémové (například hormonální poruchy, cukrovka) a lokální (nevratné poškození kloubní chrupavky!). Proto by tato forma terapie měla být vyhrazena pouze pro pacienty, u kterých je plánována operace náhrady kolenního kloubu (artroplastika) v krátké době.
• Ultrazvuková intervence. Injekce do oblasti postižené onemocněním příslušným lékem pod ultrazvukovým vedením. Velmi účinná forma terapie, která však vyžaduje vysokou kvalifikaci a zkušenosti ortopeda.
• Injekce kyseliny hyaluronové, tzv. viskosuplementace. Kyselina hyaluronová se podává injekčně do kolenního kloubu a zvyšuje viskozitu synoviální tekutiny, a tím i její lubrikační vlastnosti. Snižuje tření mezi povrchy chrupavky, bolesti kolen, praskání a ztuhlost, často zlepšuje rozsah pohybu.
• Tablety s glukosaminem, kolagenem, chondroitinem. Výzkum neprokázal jejich účinnost, i když jsou velmi časté.
• Protizánětlivé masti. Tyto masti se používají zevně a mohou přinést dočasnou úlevu. Jejich působení je však výrazně omezeno slabým průnikem do kloubu přes bariéru kůže, podkoží, fascie apod. Lepší průnik léku zajišťují spreje.
• Stabilizátory a ortézy kolenního kloubu. Indikováno především při poškození předního zkříženého vazu (ACL - Přední zkřížený vaz) nebo jiných vazů. Pomáhají udržovat lepší stabilitu kolenního kloubu, čímž zabraňují dalšímu poškození chrupavky a menisku.
• Fyzioterapie. Velmi důležitá součást terapeutického procesu. Často jsou nutná posilovací a protahovací cvičení. Nejdůležitější jsou masáže a manuální terapie prováděné zkušeným fyzioterapeutem. Fyzikální terapie (např. kryoterapie, ultrazvuk, iontoforéza nebo TENS proudy) působí podpůrně. Vliv může mít i akupunktura, která se v Německu již používá v každodenní nemocniční praxi. Váš fyzioterapeut vás naučí způsoby, jak zlepšit svalovou sílu a ohebnost kloubů doma. Měl by vám také ukázat, jak provádět základní cviky každý den, aniž byste příliš zatěžovali kolena.

Chirurgická léčba

Operace má řadu výhod, ale i nevýhod. Se správnou kvalifikací pro chirurgii (správným posouzením poškozených struktur a možností jejich obnovy) lze rychle dosáhnout výrazného zlepšení. Každá operace však s sebou nese riziko, proto se provádí pouze při závažném stupni poškození nitrokloubních struktur a konzervativní metody léčby neposkytují pozitivní efekt. Mezi nejčastěji prováděné výkony u osteoartrózy kolena patří artroskopie, osteotomie a náhrada kolenního kloubu.

• Artroskopie – minimálně invazivní endoskopický výkon. Zajišťuje bezpečnou obnovu většiny intraartikulárních struktur. Prostřednictvím dvou malých (několik milimetrových) kožních řezů v přední části kolena se do kolena zavede podélná kamera a nástroje. Tento výkon se často provádí u sportovců (komplexní rekonstrukce vazů, chrupavek, sutura menisku) a v případě relativně mladých pacientů s počátečním stádiem artrózy (obvykle do 60 let). V prvním případě je možné se v krátké době vrátit k profesionálnímu sportu, ve druhém se sníží nepohodlí a pacient se posune v čase nebo se eliminuje potřeba endoprotetiky.
• Osteotomie – postup při „řezání“ kosti, korekci osy končetiny a sloučení kostí. Tímto způsobem dochází k odlehčení bolestivé části kolena, nejčastěji mediální části (je to část, která je nejčastěji poškozena). Osteotomie se často doporučuje u zlomeniny v oblasti kolena (např. zlomenina proximální tibie), pokud nebyla řádně ošetřena. Úspěch takové operace do značné míry závisí na správném zařazení pacienta a správném provedení samotného výkonu. Výhodou je časový posun v potřebě endoprotetiky, nevýhodou nutnost dlouhodobé imobilizace v sádře pro umožnění hojení kosti.
• Náhrada kolena (aloplastika, endoprotetika) je velký chirurgický výkon, při kterém se správným způsobem vyříznou konce kloubních kostí, poté se na ně nasadí kovové části protézy (na tzv. kostní cement nebo pouze mechanicky). Nové kloubní plochy tvoří tzv. výstelky: z polyetylenu, keramiky nebo kovu. Může být nutné vyměnit jednu část kolena (mediální) nebo celý kolenní kloub. Cílem operace je obnovení větší pohyblivosti a odstranění bolesti. To se děje ve většině případů. Jde však o velkou a těžkopádnou operaci, na kterou musí být pacient dobře připraven. Komplikace, i když vzácné, mohou být velmi závažné (včetně kostních infekcí, uvolnění implantátu, tromboembolických komplikací). Proto by měla být náhrada kolenního kloubu vyhrazena pro osoby starší 55 let s těžkou artrózou, u kterých správná a intenzivní konzervativní léčba nepřinesla očekávané výsledky. Tato operace je kontraindikována u starších lidí, se srdečním či respiračním selháním, hormonálními poruchami (souvisejícími především se štítnou žlázou), po cévní mozkové příhodě či jiných závažných interních onemocněních. Těmto pacientům je nabídnuta intenzivní konzervativní léčba. Podle statistik jsou však i přes určitá rizika celkové výsledky operačních výkonů pro implantaci endoprotézy v posledních letech velmi dobré.

Proto je třeba zdůraznit význam včasné diagnózy a pravidelného kontaktu s podiatrem. Nejlepší alternativou chirurgického zákroku zůstává léčba růstovými faktory PRP, viskosuplementace a individuálně zvolená odborná rehabilitace. Ve své praxi sleduji progresi artrózy a vybírám vhodnou léčbu ve spolupráci s kvalitními radiology, revmatology a fyzioterapeuty.